橿原市総合プール重大事故調査報告書

橿原市総合プール重大事故調査報告書について

平成28年7月29日（金曜日）、橿原市総合プール内の50m公認プールにおいて、教員採用試験に向けた水泳実習に参加していた事故当事者が、発生場所プール7コース北端から南端に向けて50mを潜水潜行し、南端到達後、意識を喪失して溺水に至りました。その約10分後にプール監視員が、水底に沈んでいる事故当事者を発見し、水泳実習参加学生を引率していた大学教員等とともに救命処置を講じ、救急搬送された病院で治療が続けられましたが、同年8月17日（水曜日）に事故当事者の死亡が確認されるという重大事故が発生しました。

市は事故発生直後に50m公認プールの監視員2名への聴き取り調査を実施していますが、その他の関係者については、事故発生から約1年後に橿原市総合プール重大事故調査会議が設置されるまで、聴き取り調査は実施されませんでした。プール管理業務受託者においても、総括責任者と50m公認プールの監視員2名への聴き取り調査に留まり、事故情報の保全が不十分で、事故の全容把握のために必要な情報が十分に収集されておらず、事故の検証に支障を及ぼしました。

そして、事故発生から約1年後に事故調査会議が設置され、本件事故の本格的な調査検証が開始されました。それから約7年の歳月をかけ、様々な角度から分析がなされ今日「橿原市総合プール重大事故調査報告書」を完成させることができました。

本件事故の調査検証においては、学校法人冬木学園水泳実習事故対策本部との協議により、プール設置管理者と教育機関における互いの責任と分担の下で調査範囲を定め、各調査組織がそれぞれ調査報告書を作成しており、両調査報告書は、互いに連関し、補完し合うものであることから、相互の調査報告書を確認することで、目的が果たされるものとなっています。

本件事故により、尊い命を亡くされた故人のご冥福をお祈り申し上げるとともに、このような痛ましい事故が二度と繰り返されないよう、本調査報告書が、沢山の人の目に触れ、市有施設をはじめ、全国のプール施設での安全性向上及び事故防止に活かされることを切に願うものです。

橿原市総合プール重大事故調査会議

橿原市総合プール重大事故調査報告書（概要版） (PDFファイル: 406.1KB)

橿原市総合プール重大事故調査報告書 (PDFファイル: 4.2MB)

橿原市総合プール重大事故調査報告書（別冊資料編） (PDFファイル: 1.1MB)