様式第４号（第１０条関係）

受　給　資　格　証　再　交　付　申　請　書

年　　月　　日

（宛先）橿原市長
住所
申請者
氏名

下記のとおり受給資格証の再交付を申請します。
受　　　　　　　　　　給　　　　　　　　　　者	
受給者番号		住　所			
フリガナ					
氏名					
医療種別コード	受給資格証再交付事由
（異動事由）	受給資格証再交付	再交付事由	□紛失　□破損　□盗難　□その他	
					
備考		
　　　　　　　　　　　　（注）1　破損のため再交付を受ける場合は、破損した受給資格証を添付してください。
　　　　　　　　　　　　　　　2　紛失のため再交付を受けた後、紛失した受給資格証を発見したときは、直ちに返還してください。