様式第１０号（第２０条関係）
橿原市住宅改修費給付券
①　	第　　　　号	②　給 付 券 発 行
　　年　　月　　日	年　　　月　　　日	
③　		④　生　年　月　日	年　　　月　　　日	
⑤　		
⑥　		⑦　対象者との続柄		
⑧　住宅改修工事の内容		⑨　価　格		
⑩　給付決定者が支払う額	
	⑪　公　費
　　負担額	
	
⑫　		
⑬　		電　話
番　号		
⑭　こ　の　給　付　券　の　有　効　期　限	
給付決定者が業者に
	年　　　月　　　日	業者の公費支払
請　求　期　限	年　　　月　　　日	

　上記のとおり決定する。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　橿原市福祉事務所長　　　　　　　　　　印
	
⑮　改修工事の完了日	年　　月　　日	給付決定者か
ら受領した額		
⑰　
　　	業　者　名		
	受領年月日	年　　　月　　　日	
⑱　住宅改修費受領者氏名		⑲　検収者	検収日
職　名
氏　名	

⑳　		
（注）この表は、①～⑭、⑲、⑳は福祉事務所が、⑮～⑰は業者が、⑱は受領者が記入すること。
　　　なお、⑮～⑲は工事完了後に記入すること。