様式第４号（第８条関係）
橿原市日常生活用具給付券
①　	第　　　　　号	②　給 付 券 発 行
　　年　　月　　日	年　　　月　　　日	
③　		④　生　年　月　日	年　　　月　　　日	
⑤　		
⑥　給付決定者又は
　　その者を扶養する者		⑦　対象者との続柄		
⑧	
　　		⑨　価　格		
⑩　給付決定者又はその者を
　　扶養する者が支払う額	
	⑪　公　費
　　負担額	
	
⑫　		
⑬　		電　話
番　号		
⑭　こ　の　給　付　券　の　有　効　期　限	
給付決定者又はその者を扶養
する者が業者に提示する期限		業者の公費支払
請　求　期　限	年　　　月　　　日	

　上記のとおり決定する。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　橿原市福祉事務所長　　　　　　　　　　　印
	
⑮　業者の用具納入日	年　　月　　日	⑯	給付決定者又は
　　その者を扶養する
　　者から受領した額		
⑰　
　　	業　者　名		
	受領年月日	年　　　月　　　日	
⑱　		⑲　検収者	検収日
職　名
氏　名	

⑳　		
（注）この表は、①～⑭、⑲、⑳は福祉事務所が、⑮～⑰は納入業者が、⑱は受領者が記入すること。