様式第７号（第２０条関係）
橿原市住宅改修費給付調査書
①申請書受付番号
　及び受理年月日	第　　　　　　　号
　　年　　月　　日	②申請者
　氏　名	
	③対象者との
　続　　　柄	
	
④　対象者	氏　　　名		生年月日	　　　年　　　月　　　日生	
	居　住　地		
	障害者
手帳番号		障害名		障害等級		施設入所
の有無		
⑤　世　帯　状　況	氏　　　　　名	対象者との続柄	課税区分	市民税所得割	市民税非課税者収入状況等	備　　考	
				円	円		
				円	円		
				円	円		
				円	円		
⑥
　世帯区分	１．生活保護　　（２．低所得１　　３．低所得２）　　４．一般　　５．一定所得以上	
⑦
　住まいの
　　状況	１　自　宅
２　借　家
（貸主の諾・否）	⑨
　給付後の生活状況

入浴、排便、移動等について該当する状況に○を付けること	１　自力でできるようになる。
２　一部介助でできるようになる。
３　給付しても変わらない。
　（一部介助・全部介助）
４　その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
⑧
　施設入所の
　申請の有無	１　申請している
２　申請していない			
⑩
　住宅改修費
　給付の有無	
１　有
２　無	⑪
給付する（しない）
理　　　　　　由	

⑫
　住宅改修
　工事の内容	
	⑬予　定　価　格

円	⑭申請者が支払うべき額

円	⑮公費負担予定額

円	
⑯
　その他の
　特記事項	

改修工事を行う住宅の所在地や給付する住宅生活動作補助用具（手すり、便器等）について記入すること。	
年　　　月　　　日　　　　　　　調査員　氏名