様式第２号（第８条関係）
橿原市日常生活用具給付調査書
①申請書
受理年月日	　　年　　月　　日	②申請者
　氏　名	
	③対象者との
　続　　　柄	
	
④　対象者	氏　　　名		生年月日	　　　年　　　月　　　日生	
	居　住　地		
	障害者
手帳番号		
⑤　世　帯　状　況	氏　　　　　名	対象者との続柄	課税区分	市民税所得割	市民税非課税者収入状況等	備　　考	
				円	円		
				円	円		
				円	円		
				円	円		
⑥
　世帯区分	１．生活保護　　（２．低所得１　　３．低所得２）　　４．一般　　５．一定所得以上	
⑦
　住まいの
　　状況	１　自　宅
２　借　家
（貸主の諾・否）	⑧
　給付後の
　介護の状況
	１日常生活基本動作の獲得、維持又は向上が期待できる。
２給付しても他人の介助が必要である。
３その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
⑨
　給　付　の
　要　・　否	
１　要
２　否	要否の理由

⑩給　付　す　る
　用　具　名（型）	⑪予　定　価　格
円	⑫申請者が支払うべき額
円	⑬公費負担予定額
円	
⑭その他の特記事項		
年　　　月　　　日　　　　　　　調査員　氏名