様式第１号(第8条関係）
橿原市日常生活用具給付申請書	
ふりがな		性別	生年月日	
対象者氏名		男･女	年　　　　月　　　　日	
個人番号															
対象者住所	橿原市	電話番号		
施設等に入所もしくは
入院している場合	入所・入院の有無

有　･　無	施設・病院名	施設・病院住所	
身体障害者手帳
精神障害者保健福祉手帳
療育手帳
難病患者等(※１)	第　　　　　　　　号	年　　　　月　　　　日交付	等級
種　　　　　　　　級	
			Ａ１　・　Ａ２　・　Ｂ１　・　Ｂ２	
障害名
（該当分を○で
囲ってください）	視覚障害　　・　聴覚障害　　　・　音声機能、言語機能の障害
上肢機能障害　　・　下肢機能障害　　・　体幹機能障害
じん臓機能障害　・　呼吸器機能障害
その他の障害（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	直腸機能障害　・　ぼうこう機能障害
脳原性運動機能障害(上肢機能障害）
脳原性運動機能障害(移動機能障害）	
給付を希望する
用具の名称		
希望する購入業者	名称	所在地	電話番号	
生活保護への移行予防
措置に関する認定	□生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。	
宛先　橿原市福祉事務所長
私は、上記のとおり、橿原市日常生活用具給付事業等実施要綱第８条第１項の規定により申請します。なお、給付認定のため、上記対象
者の住民登録資料、税務資料、生活保護等の受給状況その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することに同意します。世帯員
(※２)の調査、照会、閲覧することへの同意については、世帯員の同意書を添付します。
	
年　　　月　　　日	申請者氏名
(本人又は保護者)
対象者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
□同上(記入)省略可
住所		
	《非課税世帯の方に伺います》
○年金を受給していますか？（はい･いいえ）

○年金の種類は何ですか？　（老齢年金･障害年金･遺族年金）

○年金と所得の合計額は年間８０万円以下ですか？（はい･いいえ）		
※年金と所得の合計額が８０万円以下の方は、受給されている全ての年金振込通知書又は改定通知書の写し
を添付してください。添付がない場合は８０万円超の所得区分で自己負担上限額を決定します。	
○　この申請書には、給付を希望する用具の見積書を添付すること。
※1　難病患者等にあっては、この申請書に診断書及び給付を希望する用具の見積書を添付すること。
（なお、特定疾患医療受給者証を交付されている方はその写しも添付してください。)
※2　「世帯｣とは、対象者と住民登録上同一の世帯をいいます。なお、対象者が保護者と別世帯の障害児の場合は、保護者世帯をいいます。

ここから下の欄には記入しないでください。
橿原市記入欄
今回所得区分	生保　・　低１　・　低２　・　一般　・　一定以上	前回交付日	年　　　月　　　日交付　・　新規	
耐用年数	年

（　　　年　　　月　　　日より給付可）	居住地特例の有無	該当　・　非該当	備考