様式第１１号（第２９条関係）
橿原市点字図書給付申請書

　　年　　月　　日
　（宛先）橿原市福祉事務所長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　居住地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄（　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　）

　橿原市日常生活用具給付事業等実施要綱第２９条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　１　給付図書名

　２　点字出版施設名

　３　価格　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　巻数

　５　対象者　　氏　名
　　　　　　　　　　　　 居住地

　６　自己負担金額　　　　　　　　　　　　　　　円