様式第６号（第２０条関係）
橿原市住宅改修費給付申請書
年　　月　　日
（宛先）橿原市福祉事務所長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　居住地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　橿原市日常生活用具給付事業等実施要綱第２０条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
対象者	氏　　　名		生 年 月 日	年　　　月　　　日生	
	居　住　地		
	障 害 者 手 帳	第　　　　　　　　号	年　　　月　　　日交付	
	障　害　名		障害等級	　　　種　　　級	
世帯状況	氏　　　　　　名	対象者との続柄	生年月日	備考（対象者に対する介護の状況等）	

					
					
給付を希望する理由		
改修を行う住宅の住所		
改修工事内容	区　　　　　　　　分	住宅生活動作補助用具	
	１．手すりの取付け　　　２．床段差の解消
３．床材の変更　　　　　４．扉の取替え
５．便器の取替え
６．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	１．便器　　　　　２．手すり
３．スロープ
４．その他　（　　　　　　　　　　　）	
過去の日常生活用具等の給付の状況
区　　　　分	給　付　形　態	給　付　等　年　月　日	給　付　等　内　容	
日常生活用具	給　　　付	年　　　月　　　日		
住宅改修費	給　　　付	年　　　月　　　日		

現在の住まい
の状況	住宅	１　自宅

２　借家	借家の場合
貸主承諾	１　承諾
２　否（いつ
　承諾を得るか）	浴槽	１　和式
２　洋式
３　なし	便器	１　和式
２　洋式
３　携帯用	
現在の介護
の状況	入浴	１　他人の介助が必要
２　清拭のみ
３　入浴、清拭ともしていない
４　自分でできる	排便	１　他人の介助を必要
２　便器
　（携帯用）使用
３　自分でできる	移動	１ 車椅子使用
２ 他人の介助を必要
　（一部・全部）
３　自分でできる	
	
該当する所得区分	生活保護　・　（低所得１　・　低所得２）　・　一般　・　一定所得以上	
生活保護への移行予
防措置に関する認定	　　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	
備　　　　　　考		
（注）この申請書には、住宅改修の見積書、工事図面、改修工事前の写真を添付すること。