様式第５号（第４条関係）

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付券

①
給付番号	 第  　　   号	②
給付券発行年月日	　    年     月     日	
③
対象者氏名		④
生  年  月  日	　    年    月    日生
           （        歳）	
⑤
住　　　　所		
⑥
保護者氏名	
	⑦
対象者との続柄		
⑧
給付する用具名（形式、規模等）	⑨
価     格	⑩ 
扶養義務者が支払うべき額	⑪
公 費 負 担 額	
	円	円	円	
⑫
納入業者名	
	
⑬
納入業者の住所		（電話）	
⑭
こ の 券 の
有 効 期 限	業者に提示する期限	　　　　　　　　年  　　月 　　 日	
	業者の公費支払請求期限	　　　　　　　　年 　　 月　　  日	
 　　上記のとおり決定する。
      　　　　　年　　月　　日                  
　　　　　　　　　　　　　　　橿原市福祉事務所長　　  　　            印	
⑮
業者の納入した日	⑯
扶養義務者より受領した額	⑰
納入業者名	
 　　年   月   日	　　　　　　　円	印	
⑱
用具受領者氏名 	    　　       印	⑲
検 収 者	職名	
			氏名　　　　　　　　　　　印	
⑳
その他
特記事項	

（注）本表は①～⑭、⑲は福祉事務所長が、⑮～⑰は用具を納入した業者が、⑱は受領者が記入すること。