様式第４号（第４条関係）

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付却下決定通知書

　　第　　　　　　号

   年    月    日

                        様

橿原市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　　印

  　　    年    月    日に申請のありました日常生活用具の給付につきまして、審査の結果却下することに決定しましたので、ご承知ください。

（　理　由　）