様式第３号（第４条関係）

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付決定通知書

　　第　　　　　　号
年    月    日
                          様
　橿原市福祉事務所長　　　　　　　　　印

  先に申請のありました日常生活用具につきましては、次のとおり決定になりましたので、通知します。

給 付 番 号	 第            号	給付決定
年月日	 　     年     月     日	
		疾  病  名		
給付する用具
名（希望する形式、規模等）	
	納入業者名		
		納入業者の住所	
（電話）	
価 　格	円	扶養義務者が支払うべき額	円	公費負担額	円	
注意事項	１  用具は、対象者の扶養義務者がその能力に応じて、費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る際に支払ってください。
２  給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け又は担保に供したりすることは、かたく禁じられています。
３  ２に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。