様式第２号（第４条関係）

小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付調査書

①申請書受付
年　月　日	年   月   日	②申請者
  氏  名		③対象者との続柄		
④ 対 象 者	氏  名		男・女	生年月日	年  月  日生（    歳）	
	住  所		
	疾 病 名		症  状		
⑤  世  帯  員  の  状  況	氏    名	年齢	対象者との 続 柄	課        税        状        況	
				当該年度分市町村民税	前年分所得税	備考	
				均等割	所得割			
				円	円	円		

								
								
⑥
世帯区分	１ 被保護世帯、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付世帯又は市町村民税非課税世帯
２ 市町村民税均等割課税世帯
３ 市町村民税所得割課税世帯 （税額   　　　　   円）
４ 所得税課税世帯 　　　　　（税額   　　　　   円）	
⑦
住まいの状況	１ 自  家
２ 借  家
貸主の諾否
有・無	⑧
給付後の
介護の状況
	日常生活動作の状況
（入浴・排便・移動等について該当する状況に○）
１ 自力でできるようになる
２ 一部介助でできるようになる
３ 給付しても変わらない	その他の状況	
⑨
給付の必要の有無	１   有

２   無	⑩
給付する（しない）理由		
⑪
給付する用具		⑫価　　　格	⑬ 扶養義務者が
支払うべき額	⑭　公 費 負 担 額	
		円	　　　　　　　円	円	
⑮
その他特記事項		
      　　     年     月     日                 調査員  職　名
                                                        氏  名   　         印