様式第１号（第３条関係）

低炭素建築物新築等計画に係る技術的審査適合証

（依頼者の氏名又は名称）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（審査機関名）　　　　　　　　　　印

低炭素建築物新築等計画に係る技術的審査業務規程に基づき、都市の低炭素化の促進に関する法律第５４条第１項の認定基準のうち、以下に掲げる基準に適合していることを証します。
記
１　建築物の位置　
２　建築物の名称
３　市街化区域等　　　□市街化区域
　　　　　　　　　　　□区域区分が定められていない都市計画区域のうち用途地域が定められている土地の区域
４　建築物の用途　　　□一戸建ての住宅　□非住宅建築物
□共同住宅等　　　□複合建築物
５　建築物の工事種別　□新築　□増築　□改築　□修繕又は模様替
　　　　　　　　　　　　　□空気調和設備等の設置　□空気調和設備等の改修
６　申請の対象とする範囲　□建築物全体　□住戸の部分のみ　
□建築物全体と住戸の両方
７　認定申請先の所管行政庁名　　　橿原市
　　８　適合することを確認した認定基準
　　　　　　　　　　　　　□法第５４条第1項第１号関係
　　　　　　　　　　　　　　　□外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する基準
　　　　　　　　　　　　　　　□一次エネルギー消費量に関する基準
　　　　　　　　　　　　　　　□その他の基準
　　　　　　　　　　　　　□法第５４条第1項第２号関係（基本方針）
　　　　　　　　　　　　　□法第５４条第1項第３号関係（資金計画）

技術的審査依頼年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
認定申請予定日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
適合証交付年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
適合証交付番号		
審査員氏名