様式第４号（第５条、第7条関係）
橿原市体育館使用料還付申請書
　　年　　月　　日
　　（宛先）橿原市長
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は団体代表者名　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　　)　　　 　

　体育館使用料の還付を受けたいので、次のとおり申請します。

使用する体育館及び施設名	　	
使用年月日及び使用時間	　	
使用料の額	円	
使用目的	　	
申請の理由	１　市長の都合により、使用の許可を取り消したとき。
２　上記以外の場合（理由を詳しく書くこと。）	
特記事項