様式第１２号 の２（第１６条関係）(成績評定を行わない業務）

年月日
委託業務検査調書	
検査番号		検査種別	完了・指定部分・一部完了	
契約番号		履行場所		
委託業務の名称		
当初業務委託料
(当初請負代金額)		
最終金額
（指定部分・一部完了金額）		
当初履行期間	年月日
から	年	月	日　　まで	最終履行期間	年月日	
完了届出日	年月日	（指定部分・一部完了）
検査請求日	年月日	
検査日	年月日	修補検査日	年月日	
(指定部分・一部完了)
検査日	年月日	主管課修補確認日	年月日	
受注者名		
管理・主任技術者		
業務主管課名		業務主管課長氏名		
主任調査・監督員氏名		一般調査・監督員氏名		
検査員		

橿原市長　様

検査の結果、上記の委託業務（既済部分）は、契約図書のとおり、完了していることを報告いたします。

検査技監