様式第１２号 （第１６条関係） (50万円以上 土木・建築設計業務）

年月日
委託業務検査調書

橿原市長　様

検査の結果、下記の委託業務（既済部分）は、契約図書のとおり、完了していることを報告いたします。

検査技監	
検査番号		検査種別	完了・指定部分・一部完了	
契約番号		履行場所		
委託業務の名称		
当初業務委託料
(当初請負代金額)		
最終金額
（指定部分・一部完了金額）		
当初履行期間	年　月　日
から 　年　月　日　 まで	最終履行期間	年月日	
完了届出日	年　　月　　日	(指定部分・一部完了)検査請求日	年月日	
検査日	年　　月　　日	修補検査日	年月日	
(指定部分・一部完了)検査日	年　　月　　日	主管課修補確認日	年月日	
受注者名		
管理・主任技術者		
業務主管課名		業務主管課長氏名		
評定者氏名	評定点	
一般調査員			
主任調査員		点	
検査員			
＊評定点は、「他の模範となる優秀な業務」を90点以上、「良好な業務」を75～89点、「標準的な業務」を65～74点、「改善すべき事項がある業務」を55～64点、「改善すべき事項が多い業務」を50～54点、「改善すべき事項が著しく多い業務」を49点以下とします。