様式第１１号 （第１５条関係）

年月日
修補検査報告書
検査技監　様
下記の修補（手直し）の完了を確認しましたので、報告します。
検査員	印
検査員	印
検査員	印

当初検査番号		当初検査種別	完了・指定部分・一部完了	
当初検査員氏名		
契約番号		履行場所		
委託業務の名称		
主任調査・監督員氏名		一般調査・監督員氏名		
当初履行期間	年	月	日から	年月日	最終履行期間	年月日	
当初業務委託料
(当初請負代金額)		最終金額
(指定部分・一部完了金額)		
修補検査日	年月日	修補期限日	年月日	
修補検査		
立会者職氏名		
修補（手直し）完了確認項目