様式第１０号 （第１４条関係）

年月日
修補完了確認報告書
検査技監　様
下記の修補（手直し）の完了を確認しましたので、報告します。
検査員	印	検査員	印	検査員	印
下記の修補（手直し）の完了を確認しました。
業務主管課名
課長
	
当初検査番号		当初検査種別	完了・指定部分・一部完了	
主管課修補確認日	年月日	修補期限日	年月日	
契約番号		履行場所		
委託業務の名称		
当初業務委託料
(当初請負代金額)		最終金額
(指定部分・一部完了金額)		
修補完了確認		
立会者職氏名		
修補（手直し）完了確認項目