様式第５号の２ （第１３条関係）(成績評定を行わない業務）

年月日
委託業務検査報告書	
検査番号		検査種別	完了・指定部分・一部完了	
契約番号		履行場所		
委託業務の名称		
当初業務委託料
(当初請負代金額)		
最終金額
（指定部分・一部完了金額）		
検査日	年月日	修補指示	有・無	
(指定部分・一部完了)
検査日	年月日	修補期限日	年月日	
受注者名		受注者側
立会者名		
管理・主任技術者		
業務主管課名		業務主管課長氏名		
主任調査・監督員氏名		一般調査・監督員氏名		

検査技監　様

上記委託業務について検査を行った結果、委託業務（既済部分）の成果品が契約図書と適合したと認めます。

検査員	印
検査員	印
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