様式第５号 （第１３条関係） (50万円以上 土木・建築設計業務）

年月日
委託業務検査報告書

検査技監　様

下記の委託業務について検査の結果、委託業務（既済部分）の成果品が契約図書と適合したと認めます。

検査員	印
検査員	印
検査員	印	
検査番号		検査種別	完了・指定部分・一部完了	
契約番号		履行場所		
委託業務の名称		
当初業務委託料
(当初請負代金額)		
最終金額
（指定部分・一部完了金額）		
検査日	年月日	修補指示	有・無	
(指定部分・一部完了)検査日	年月日	修補期限日	年月日	
受注者名		受注者側
立会者名		
管理・主任技術者		
業務主管課名		業務主管課長氏名		
評定者氏名	評定点	
一般調査員			
主任調査員		点	
検査員			
＊評定点は、「他の模範となる優秀な業務」を90点以上、「良好な業務」を75～89点、「標準的な業務」を65～74点、「改善すべき事項がある業務」を55～64点、「改善すべき事項が多い業務」を50～54点、「改善すべき事項が著しく多い業務」を49点以下とします。	
添付書類　成績評定書