様式第４号 （第１２条関係）

年月日
委託業務検査中止報告書
検査技監 様
下記のとおり委託業務（既済部分）について確認しましたが、橿原市建設工事に係る委託業務検査規程第１２条第１項の規定により検査を中止したことを報告します。
検査員	印
検査員	印
検査員	印	
検査番号		検査種別	完了・指定部分・一部完了	
契約番号		履行場所		
委託業務の名称		
当初業務委託料
(当初請負代金額)		最終金額
（指定部分・一部完了金額）		
検査日	年月日	（指定部分・一部完了）
検査日	年月日	
受注者名		受注者側立会者名		
管理・主任技術者		
業務主管課名		業務主管課長氏名		
主任調査・監督員		一般調査・監督員		
検査中止理由<橿原市建設工事に係る委託業務検査規程第1２条>※	
（１）受注者又は管理・主任技術者、若しくは受注者の使用人等が検査の執行を妨害し、	
又は検査員の指示に従わず検査の実施が困難であった。	
（２）成果品が契約図書に著しく相違し、業務内容に重大な欠陥があった。	
（３）その他、検査員が検査の実施を不適当と判断した。	
詳細	

※ （（１）、（２）、（３）のいずれに該当するかを選択し、（３）においてはその詳細を記入のこと。）
年月日
委託業務検査中止通知書
業務主管課長　様
橿原市建設工事に係る委託業務検査規程第１２条第１項の規定により、上記の委託業務（既済部分）について適切な措置をとるよう通知します。

検査技監