様式第１号 （第５条関係）

年月日
委託業務概要等（変更）通知書
検査技監 様
下記のとおり、委託業務の概要等（変更）を通知します。
業務主管課名
課長	
契約番号		履行場所		
委託業務の名称		
主任調査・監督員氏名		一般調査・監督員氏名		
受注者名		
管理・主任技術者		
業務委託料
(請負代金額)	当初		
契約日		履行期間	年月日

から

年月日	
変更契約日	第 回　　年　月　日	変更契約額	/年月日	
	第 回　　年　月　日	/変更履行期間	/年月日	
	第 回　　年　月　日		/年月日	
(指定部分・一部完了)検査	有・無		
業務等（変更）概要	
添付書類　位置図　　＊契約以外の項目で変更がある場合は赤色で記入すること