様式第１６号（第35条関係）

橿原市任意地域生活支援事業に係る助成金交付請求書
年　　月　　日
（宛先）橿原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第35条の規定により、請求します。

請求額　　金　　　　　　　　　　円
（ただし、　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で助成決定を受けた自動車運転免許取得費・身体障害者自動車改造費に係る助成金として）

※この欄には記入しないでください。	
対象経費項目	対象経費	助成決定額	
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　計	円	　　　　　　　　　円	

金融機関名	　　　　　　銀　　行　　　　　　　　本店
　　　　　　農　　協　　　　　　　　支店
　　　　　　信用金庫　　　　　　　　本所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　支所	
預金種目	当　　　座　　・　　普　　通	
口座番号								
名義人氏名	フリガナ	
		
　　（注）振込先の口座は請求者（申請者）本人の口座に限ります。