様式第１５号（第34条関係）

橿原市身体障害者用自動車改造費助成決定通知書
第　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　橿原市福祉事務所長　　　　　　印

　橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第34条の規定により、下記のとおり決定したので通知します。
記
決定内容
　(1)　支給額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　(2)　請求期日　　　　　　年　　月　　日（必着）まで

（注）　上記期日までに請求書が提出されない場合は、助成決定の効力は失われます。