様式第１４号（第34条関係）

橿原市自動車運転免許取得費助成決定通知書
第　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　橿原市福祉事務所長　　　　　　印

　橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第34条の規定により、下記のとおり決定したので通知します。
記
決定内容
　(1)　支給額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　(2)　請求期日　　　　　　年　　月　　日（必着）まで

（注１）　申請等に当たり虚偽その他不正な行為を行ったと認めたとき、又は橿原市任意地域生活支援事業実施要綱に規定する対象者に該当しないと認めたときは、助成決定を取り消すことがあります。
（注２）　上記期日までに請求書が提出されない場合は、助成決定の効力は失われます。