様式第１３号（第32条関係）
橿原市身体障害者用自動車改造費助成申請書
年　　月　　日
（宛先）橿原市福祉事務所長

橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第32条の規定により、下記のとおり申請します。

記
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	年齢	
	氏　　名					
			電話番号		歳	
	住　　所		
身体障害者
手帳番号	　　　第　　　　号	交　付
年月日	年　　　月　　　日	
障害名とその等級	上肢機能障害・下肢機能障害・体幹機能障害	1級　・　2級	
自動車の種類		使用目的		
改造事項	改造箇所及び改造の内容		
	改造に要する経費
（見積書と一致すること）	円	
	改造完了年月日	年　　月　　日	
所得の状況	氏　名	続　柄	前年の所得税課税所得金額（円）	備　考	

					

					
添付書類
①運転免許証の写し（表裏）
②車検証の写し
③見積書等の改造内容がわかる書類の写し
④改造に要した経費の納入を証する書類の写し
⑤前年分所得税課税所得金額が確認できる書類

注：申請時に、運転免許証が必要です。