様式第１２号（第32条関係）

橿原市自動車運転免許取得費助成申請書
年　　月　　日
（宛先）橿原市福祉事務所長

橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第32条の規定により、下記のとおり申請します。

記
申請者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	年齢	
	氏　　名					
			電話番号		歳	
	住　　所		
身体障害者
手帳番号	第　　　　　　　　号	交付
年月日	年　　　月　　　日	
障  害  名	肢  体  不  自  由  ・  聴  覚  言  語  障  害	
免許の種類	
	免許取得を必要とする理由	
	
事業開始
年　 月 　日	年　　月　　日	免許取得
年　 月 　日	年　　月　　日	
教習所
（施設名）		免許取得費		

添付書類
①運転免許証の写し（表裏）
②運転免許の取得に要した経費の納入を証する書類

注：申請時に、運転免許証が必要です。