様式第１０号（第２３条関係）
橿原市更生訓練費支給申請書
年　　月　　日
（宛先）橿原市福祉事務所長

橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第２３条の規定により、　　　　　　年　　月分の更生訓練費の支給について、下記のとおり申請します。また、支給申請に際し、生活保護の受給状況について照会することに同意します。

記

申　請　者	フリガナ		生年月日	年  　月 　日	
	氏　　名				
	住　所	　　　　　　　　　　　　電話番号	
身体障害者
手帳番号	
	療育手帳
番　　号	
	精 神 保 健
福祉手帳番号		
更生訓練費支給申請額	金　　　　　　　　　　円	
内　　訳	訓練日数	通所のための経費	
	日数	通所手段	距離	公共機関の場合
片道料金	金　　額	
	日		ｋｍ	日	円	

　　上記訓練日数等については、事実と相違ないことを証明します。
　　　（宛先）橿原市福祉事務所長
　　　　　　　　年　　月　　日
施設名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設長　　　　　　　　　　　印