様式第６号（第１４条関係）
橿原市日中一時支援事業利用申請書
年　　月　　日
（宛先）橿原市福祉事務所長

　橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第１４条の規定により、下記のとおり申請します。
　また、利用申請に際し、世帯状況、課税状況及び生活保護の受給状況について照会することに同意します。

申請者	フリガナ		性別	生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名					
				電話番号		
	住　　所		
フリガナ		性別	生年月日	年　　月　　日	
申請に係る
児童氏名					
			続　柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番　　号		精神障害者保健
福祉手帳番号		
難病名		療育手帳
再判定		精神障害者保健福祉手帳有効期限		
利用希望日数	日／月（上限は５日）	
就学の状況	就学している（７・８月は７．５日利用を希望する・しない）・就学していない	
市町村記入欄	障害支援区分	無　１　２　３　４　５　６	児童区分	１　２　３	
	区分有効期限	　　　　年　　　　月　　　　日	
	介護保険	被保険者でない・被保険者	
	所得区分	生活保護受給世帯・市町村民税非課税世帯・市町村民税課税世帯
（１８歳未満は住基世帯・１８歳以上は本人及び配偶者）