様式第５号（第７・１６・２５条関係）

橿原市任意地域生活支援事業利用変更・廃止決定通知書
第　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　橿原市福祉事務所長　　　　　　印

　　橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第７条第３項、第１６条第３項、第２５条第３項の規定により、下記のとおり通知します。
記
（事業名）　　　　　　　　　について、次のとおり決定します。

決定者	フリガナ		性別	生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名					
	住所			電話番号		
フリガナ		性別	生年月日	年　　月　　日	
決定に係る
児童氏名					
			続　柄		
変更・廃止年月日		
変更内容
又　　は
廃止理由