様式第２号（第５条関係）
橿原市訪問入浴サービス事業利用決定通知書
第　　　　号
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　橿原市福祉事務所長　　　　　　印
　橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第５条の規定により、下記のとおり通知します。
記
訪問入浴サービス事業の利用を次のとおり決定します。
決定者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名				
	住所		電話番号		
フリガナ		生年月日	年　月　日	
決 定 に 係 る
児  童　氏  名				
		続　柄		
利 用 回 数	回／月	費用負担		
有 効 期 間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

利用の条件	１　付添人を必ず１名以上付けてください。
２　入浴者本人が入浴前に入浴の可否を意思表示し、付添人はこれを確認してください。
３　入浴不適当と判断した場合には入浴を中止することがあります。
４　入浴に際しては係員の指示に従ってください。
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
指示事項	１　入浴に影響することがあればどんなことでも入浴前に話してください。
２　対象者又は家族の状況に変更が生じた場合には、速やかに、訪問入浴サービス利用状況変更届を提出してください。