様式第１号（第5条関係）
橿原市訪問入浴サービス事業利用申請書
年　　月　　日
（宛先）橿原市福祉事務所長

橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。
また、利用申請に際し、世帯状況及び生活保護の受給状況について照会することに同意します。
記
申請者	フリガナ		性別	生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名					
	住　所			電話番号		
フリガナ		性別	生年月日	年　　月　　日	
申請に係る
児童氏名					
			続　柄		
添付書類　□医師の証明書
　　　　　□訪問入浴サービス利用誓約書	
身体障害者
身体障害児	□身体障害者手帳(写し)
□その他(　　　　　　)	難病患者
難病児童	□医師の診断書
□特定疾患医療受給症
□小児慢性疾患医療受診券
□その他(　　　　　)	

家 族 構 成	氏　　　　　　名	続柄	介　護　の　状　況	備考	
			主な付添人		

		

：　　　　　　回／月	
入浴を希望する部屋の諸条件

　１　浴槽を搬入できる部屋の広さ（和・洋）　　　　　　　　　　　　　　畳　

　２　入浴する部屋の階数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　階　

　３　部屋から入浴車が駐車できる場所までの距離　　　　　　　　　　　　ｍ　

　４　その他	
添付書類	　医師の証明書・訪問入浴サービス利用誓約書	
市町村記入欄	介護保険の訪問入浴	対象者でない・対象者