様式第８号（第１８条関係）
日中一時支援事業者届出書
年　　月　　日
（宛先）橿原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　印

　橿原市任意地域生活支援事業実施要綱第１７条の規定により日中一時支援事業の委託を受けたいので、同要綱第１８条の規定に基づき、関係書類を添えて届け出します。

届 出  者	フリガナ
名   称		
			
	主たる事務所の
所在地
（個人の場合は住所を記載）	 （郵便番号       －       ）  	
		（ビルの名称等）	
	電話・FAX番号		
	代表者の職・
氏名	職 名		フリガナ		
				氏名		
添付書類
１．申請者の定款
２．指定障害福者福祉サービス指定事業所指定通知書　又は　指定障害児通所支援事業所指定通知書
３．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
４．その他必要に応じて市長が求める書類

届 出 を す る 事 業 所	フリガナ		
	名    称		
	所 在 地	（郵便番号       －      ）	
		（ビルの名称等）	
	電話・FAX番号		
	事業所責任者	フリガナ		
		氏   名		
	事業開始年月日	　　    年     月     日（実際に事業を開始する日）