様式第３号（第１１条関係）

橿原市既存木造住宅耐震診断中止（変更）届出書

年　　月　　日

（宛先）橿原市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（住宅所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　年　　月　　日付けで決定された既存木造住宅の耐震診断について、中止（変更）したいので、橿原市既存木造住宅耐震診断事業実施要綱第１１条の規定により届け出ます。
記
通知年月日	年　　月　　日	通知番号	第　　　　　号	
建築物概要	所在地		
	
規模	□　平屋建て　　□　２階建て

延べ面積　　　　㎡（住宅以外　　　　　㎡）	
	
用途	□　住宅
□　併用住宅（店舗・事務所・その他（　　　　　　　））	
	建築年	　　　　　　年　　　月	
変更事項
（変更の場合）