様式第１号（第６条関係）

橿原市既存木造住宅耐震診断申込書

年　　月　　日
　
（宛先）橿原市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（住宅所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）

橿原市既存木造住宅耐震診断事業実施要綱第６条の規定に基づき、既存木造住宅の耐震診断を受けたいので、関係書類を添えて申し込みます。
建築物概要	所在地		
	
規模	□　平屋建て　　□　２階建て

延べ面積　　　　㎡（住宅以外　　　　　㎡）	
	用途	□　住宅
□　併用住宅（店舗・事務所・その他（　　　　　　　））	
	建築年	　　　　　　年　　　月	
添付書類
　１　対象住宅付近の見取図
　２　対象住宅の建築時期及び床面積が確認できる書類
　３　その他市長が必要と認める書類