様式第７号（第10条関係）
移動支援事業変更・廃止届
年　　月　　日
（宛先）橿原市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　印

　橿原市移動支援事業実施要綱第10条第３項の規定により、移動支援事業の変更・廃止について、届け出します。
名   称		
変更（廃止）
予定年月日	   　　　　　年　　月　　日	
変 更 事 項		
変更内容

及び理由	変  更  後	変  更  前	

（理  由）	
（注）１　この様式は、所在地を変更するとき又は、所在地以外の変更が生じたとき、若しくは廃止のときに使用すること。
      ２　廃止の場合は「変更事項」欄は記入しないこと。また、「変更の内容及び理由」欄は、「廃止の理由」と読み替え、記入すること。
      ３　必要に応じて関係書類を添付すること。