様式第２号（第6条関係）
移動支援サービス利用決定通知書兼利用者証
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　橿原市福祉事務所長　　印
　次のとおり、移動支援サービスの利用を決定します。
１．利用期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
2．利用できる移動支援サービス
3．利用時間の上限　　　　　　　　　　　　時間／月
4．利用者負担
5．障がい種別

※移動支援サービスを利用しなくなったとき、その他変更事項が生じたときは、速やかに、届け出てください。
移 動 支 援 事 業 者 記 入 欄	
事業者及びその名称	事業者及びその名称	事業者及びその名称	

　　　　　　　　　　　			
契約支給量
　　　　時間　　　　分	契約支給量
　　　　時間　　　　分	契約支給量
　　　　時間　　　　分	
契約日
　　　　年　　　月　　日	契約日
　　　　年　　　月　　日	契約日
　　　　年　　　月　　日	
契約終了日
　　　　年　　　月　　日	契約終了日
　　　　年　　　月　　日	契約終了日
　　　　年　　　月　　日	
備　考	備　考	備　考