様式第６号（第10条関係）
移動支援事業者届出書
年　　月　　日
（宛先）橿原市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　印

　橿原市移動支援事業実施要綱第10条第１項の規定により、移動支援事業の委託を受けたいので、関係書類を添えて届け出します。

届        出        者	フリガナ

名   称		
			
	主たる事務所の
所在地
（個人の場合は住所を記載）	 （郵便番号       －       ）
   	
		（ビルの名称等）	
	電話・FAX番号		
	代表者の職・
氏名	職 名		フリガナ		
				氏名		

１．申請者の定款、寄付行為、履歴事項全部証明、現在事項全部証明のうちいずれか
２．従業者の名簿
３．指定障害福祉サービス事業所　指定通知書
４．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
５．その他必要に応じて市長が求める書類

様式第６号別記

届 出 を す る 事 業 所	フリガナ		
	名    称		
	所 在 地	（郵便番号       －      ）
	
		（ビルの名称等）	
	電話・FAX番号		
	事業所責任者	フリガナ		
		氏   名		
	事業開始年月日	　　    年     月     日（実際に事業を開始する日）	
	従業者の職種・員数	移動支援従事ホームヘルパー数	
		身　体	知　的	精　神	計	
		常勤（人）					
		非常勤（人）