様式第１２号（第１０条関係）

支　　出　　報　　告　　書
年月日	項　　　目	支払金額	支　払　先	備　　　考	

　　　　　円			

					

					

					

					

					

					

					

					
注　　・補助対象経費について記入する。
　　　・原則として領収書の項目ごとに記入するものとする。