様式第２１号（第２６条関係）　
軽自動車税種別割（身体障害者等）減免解除申請書

　　年　　月　　日
橿原市長　　　　　　　　　　殿

下記のとおり減免の解除を申請します。

（申　請　者）	氏　名　　　　　　　　　　　　　　	個人番号		
	住　所	
	身体障害者等との続柄	
身 体 障 害 者 等	氏　名	
	住　所	
	生年月日	
身体障害者手帳	番　号	
	交付年月日	
精神障害者
保健福祉手帳	番　号	
	交付年月日	
身体障害等名
及び障害の等級	

軽自動車等に
係る諸事項	定置場	用途及び
使用目的		
	車名（種別）			
	標識番号（車体番号）	

※	死亡又は廃車（名義変更）申請され、減免解除申請書の提出がない場合は、廃車日をもって
  減免解除日とみなします。