様式第19号（第24条関係）
軽自動車税種別割（身体障害者等）減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　

橿原市長　　　　　　　　　殿

下記のとおり減免の申請をします。

（申　請　者）	氏名　　　　　　　　　　　　　	個人番号		
	住所	
	身体障害者等との続柄	
	氏名	
	住所	
	生年月日	

	氏名	
	住所	
	身体障害者等との続柄	

	番号	
	交付年月日	

	番号	
	交付年月日	

及び障害の等級		
	番号	
	交付年月日	
	有効期限	
運転免許証等の

	定置場	用途及び
使用目的		
	車名（種別）			
	標識番号（車体番号）