様式第１３号 （第１９条関係）
年　　月　　日
検査調書
橿原市長 様

検査の結果、下記の工事（既済部分）は、契約図書のとおり、完成していることを報告いたします。
検査技監	
検査番号		検査種別	竣工・出来形	
契約番号		工事場所		
工事名		
当初請負金額		最終請負金額
（出来形金額）		
当初契約工期	年　月　日
から	年　月　日	まで	最終工期	年　　月　　日	
竣工届出日	年　　月　　日	出来形検査請求日	年　　月　　日	
検査日	年　　月　　日	手直し検査日	年　　月　　日	
出来形検査日	年　　月　　日	主管課手直し確認日	年　　月　　日	
受注者名		
現場代理人		主任（監理）技術者		
工事主管課名		工事主管課長氏名		
評定者氏名	評定点	
一般監督員		①	
主任監督員		②	
出来形検査員		③	
竣工検査員		④	
法令遵守等		⑤	
総括監督員是正指示		⑥	
評定点合計		⑦	
＊評定点合計は、「他の模範となる優秀な工事」を90点以上、「良好な工事」を75～89点、「標準的な工事」を65～74点、「改善すべき事項がある工事」を55～64点、「改善すべき事項が多い工事」を50～54点、「改善すべき事項が著しく多い工事」を49点以下とします。