様式第１２号 （第1８条関係）

年　　月　　日
手直し工事検査報告書
検査技監 様
下記の手直し工事の完了を確認しましたので、報告します。
検査員	印
検査員	印
検査員	印	
当初検査番号		当初検査種別	竣工・出来形	
当初検査員氏名		
契約番号		工事場所		
工事名		
主任監督員氏名		一般監督員氏名		
当初契約工期	年　月　日から　　年　月　日	最終工期	年　　月　　日	
当初請負金額		最終請負金額

（変更のない場合は記入不要）		
手直し検査日	年　　月　　日	手直し期限日	年　　月　　日	
手直し検査		
立会者職氏名		
手直し工事完了確認項目