様式第１１号 （第17条関係）

年　　月　　日
手直し工事完了確認報告書

検査技監 様

下記の手直し工事の完了を確認しましたので、報告します。

検査員	印　　検査員	印　　検査員	印

下記の手直し工事の完了を確認しました。
工事主管課名
課長	
当初検査番号		当初検査種別	竣工・出来形	
主管課手直し確認日	年　月　日	手直し期限日	年　月　日	
契約番号		工事場所		
工事名		
当初請負金額		最終請負金額

（変更のない場合は記入不要）		
手直し完了確認		
立会者職氏名		
手直し工事完了確認項目