様式第９号 （第17条関係）

年　　月　　日
手直し工事検査依頼書
検査技監 様
下記の手直し工事の完了を確認しましたので、手直し工事検査を依頼します。
工事主管課名
課長	
当初検査番号		 当初の 検査種別	竣工・出来形	
当初検査員氏名		
契約番号		工事場所		
工事名		
評価工種名		
主任監督員氏名		一般監督員氏名		
当初契約工期	年　月　日から　　年　月　日	最終工期	年　　月　　日	
当初請負金額		最終請負金額

（変更のない場合は記入不要）		
当初検査日	年　　月　　日	手直し期限日	年　　月　　日	
当初立会人		
職氏名		
手直し工事検査項目	

	

	
	
添付書類　手直し工事完了届の写し
※評価工種名の記載については、工事成績採点表の評価工種とする。