様式第６号 （第１６条関係）

年　　月　　日
検査報告書
検査技監 様

検査の結果、下記のとおり、工事（既済部分）について確認しました。

検査員	印

検査員	印

検査員	印	
検査番号		検査種別	竣工・出来形	
契約番号		工事場所		
工事名		
当初請負金額		最終請負金額
（出来形金額）		
検査日	年　　月　　日	手直し指示	書類(有・7日以内有・無)	
			実地(有・7日以内有・無)	
出来形検査日	年　　月　　日	手直し期限日	年　　月　　日	
受注者名		受注者側立会者名		
現場代理人		主任（監理）技術者		
工事主管課名		工事主管課長氏名		
評定者氏名	評定点	
一般監督員		①	
主任監督員		②	
出来形検査員		③	
竣工検査員		④	
法令遵守等		⑤	
総括監督員
是正指示		⑥	
評定点合計		⑦	
＊評定点合計は、「他の模範となる優秀な工事」を90点以上、「良好な工事」を75～89点、「標準的な工事」を65～74点、「改善すべき事項がある工事」を55～64点、「改善すべき事項が多い工事」を50～54点、「改善すべき事項が著しく多い工事」を49点以下とします。	
添付書類　位置図、工事写真（着工前、施工中、竣工）数葉程度、工事の概要を示す図面,その他