様式第５号 （第１５条関係）

年　　月　　日
検査中止報告書
検査技監 様
　下記のとおり工事（既済部分）について確認しましたが、橿原市建設工事検査規程第１５条第１項の規定により検査を中止したことを報告します。

検査員	印

検査員	印

検査員	印	
検査番号		検査種別	竣工・出来形	
契約番号		工事場所		
工事名		
当初請負金額		最終請負金額
（出来形金額）		
検査日	年　　月　　日	出来形検査日	年　　月　　日	
受注者名		受注者側立会者名		
現場代理人		主任（監理）技術者		
工事主管課名		工事主管課長氏名		
主任監督員		一般監督員		
検査中止理由<橿原市建設工事検査規程第15条>※	
□(１) 受注者、受注者の代理人又はその関係人等が検査の執行を妨害し、又は検査員の指示に	
従わず検査の執行が困難であった。	
□(２) 建設工事の施工状況が設計図書と著しく相違し、建設工事に重大な欠陥があった。	
□(３) その他、検査員が検査の実施を不適当と判断した。	
詳細	

※（(１)､(２)､(３)のいずれに該当するかを選択し､（３）においてはその詳細を記入のこと。）

年　　月　　日
検査中止通知書
工事主管課長　　　　様
　 橿原市建設工事検査規程第１５条第２項の規定により、上記の工事（既済部分）について適切な措置をとるよう通知します。

検査技監