様式第３号 （第８、９条関係）

	検査番号		
年　　月　　日
工事検査依頼書

検査技監 様

下記のとおり、工事の検査を依頼します。

工事主管課名
課長	
検査種別	竣工・出来形	検査希望日	年　　月　　日	
契約番号		工事場所		
工事名		
主たる工種名		
主任監督員氏名		一般監督員氏名		
当初契約工期	年　月　日から　　年　月　日	最終工期	年　月　日	
当初請負金額		最終請負金額

（変更のない場合は記入不要）		
竣工届出日		出来形検査請求日	年　月　日	
受注者名	会社名	
	代表者名	

年　　月　　日
工事検査命令書

上記の工事の検査を命ずる。	検査技監

検査員　　所属	氏名	
	所属	氏名	
	所属	氏名	
		
添付書類　工事竣工届の写し、位置図、その他