様式第20号(第20条関係)

廃棄物処理手数料減免申請書

年　　月　　日　　　　
	
　下記の理由により、廃棄物処理手数料を	減額

免除	くださるよう申請します。	
　　　(あて先)橿原市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　	
廃棄物の種類	
理由	
証明
　　　　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　年　　月　　日
証明者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　　　　	
備考